06/04/2021

Procedimentos que são autorizados automaticamente na Premium Saúde

Sempre que precisar realizar um desses procedimentos, não há necessidade de autorização prévia. O prestador onde você irá realizar o procedimento será responsável pela liberação da sua guia.

Em caso de exames e procedimentos médicos, não esqueça de levar o seu pedido médico, sua carteirinha e documento de identificação com foto.

Seu pedido médico deve ter:

  • • nome legível
  • • data da emissão do pedido pelo médico
  • • carimbo e assinatura do médico
  • • descrição legível do exame com indicação clínica

Procedimentos que são autorizados automaticamente na Premium Saúde:

10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)
10101039 Consulta em pronto socorro
10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura
20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital
20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas)
20104065 Cerumen - remoção (bilateral)
31303021 Biópsia do colo uterino
31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica
31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista
31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética 
40101010 ECG convencional de até 12 derivações
40101037 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)
40101045 Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação
40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação
40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade
40103137 Campimetria computadorizada - monocular
40103170 EEG de rotina
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido
40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial
40103315 Eletroneuromiografia de MMII
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar
40103439 Impedanciometria - timpanometria
40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção
40103463 Otoemissões evocadas transientes
40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC)
40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas)
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira
40103560 Potencial evocado - P300
40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria)
40201023 Anuscopia (interna e externa)
40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica
40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia
40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
40201120 Endoscopia digestiva alta
40201171 Retossigmoidoscopia flexível
40201180 Retossigmoidoscopia rígida
40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível
40201236 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível
40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido
40201252 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível
40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia
40202615 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
40301060 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem
40301087 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos
40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem
40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem
40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem
40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem
40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem
40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem
40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem
40301427 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem
40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem
40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem
40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem
40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem
40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem
40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem
40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem
40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem
40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem
40301761 Eletroferese de proteínas
40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem
40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem
40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem
40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem
40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem
40302024 Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem
40302032 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem
40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem
40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem
40302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem
40302164 Lactose, teste de tolerância
40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem
40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem
40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem
40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem
40302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem
40302385 Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem
40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem
40302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem
40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem
40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem
40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem
40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem
40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem
40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem
40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem
40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem
40302750 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem
40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem
40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3)
40303110 Parasitológico - nas fezes
40303128 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes
40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes
40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem
40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação
40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)
40304370 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem
40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem
40304558 Reticulócitos, contagem
40304590 Tempo de protrombina - determinação
40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação
40304906 Dímero D - pesquisa e/ou dosagem
40304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem
40305015 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem
40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem
40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem
40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem
40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem
40306437 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem
40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem
40306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem
40306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem
40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem
40306860 Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem
40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem
40306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem
40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem
40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem
40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem
40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem
40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem
40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem
40307026 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem
40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
40307182 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos
40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)
40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem
40307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem
40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa
40307760 Sífilis - VDRL
40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem
40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem
40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa
40308391 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem
40310019 A fresco, exame
40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina
40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos)
40310213 Cultura, urina com contagem de colônias
40310256 Hemocultura automatizada (por amostra)
40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA
40310418 Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado
40310426 Antibiograma automatizado
40311171 Microalbuminúria
40311210 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)
40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem
40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa
40314111 Hepatite C - genotipagem - pesquisa
40314154 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa
40314430 HLA B27/ FENOTIPAGEM
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem
40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem
40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem
40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem
40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem
40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem
40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem
40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem
40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem
40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem
40316220 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem
40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem
40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem
40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem
40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem
40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem
40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem
40316335 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem
40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem
40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem
40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem
40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem
40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem
40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem
40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem
40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem
40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem
40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem
40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem
40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem
40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem
40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa
40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
40403661 S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block"
40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica
40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada
40601269 Coloração especial por coloração
40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido
40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso
40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico
40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico
40801012 RX - Crânio - 2 incidências
40801063 RX - Seios da face
40801128 RX - Adenóides ou cavum
40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências
40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências
40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências
40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências
40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências
40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências
40802078 RX - Sacro-coccix
40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose
40802094 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia)
40802116 RX - Incidência adicional de coluna
40803031 RX - Costelas - por hemitórax
40803040 RX - Clavícula
40803058 RX - Omoplata ou escápula
40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro)
40803082 RX - Braço
40803090 RX - Cotovelo
40803104 RX - Antebraço
40803112 RX - Punho
40803120 RX - Mão ou quirodáctilo
40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea
40803147 RX - Incidência adicional de membro superior
40804011 RX - Bacia
40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril)
40804046 RX - Coxa
40804054 RX - Joelho
40804062 RX - Patela
40804070 RX - Perna
40804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo)
40804097 RX - Pé ou pododáctilo
40804100 RX - Calcâneo
40804119 RX - Escanometria
40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores
40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior
40805018 RX - Tórax - 1 incidência
40805026 RX - Tórax - 2 incidências
40805034 RX - Tórax - 3 incidências
40808017 RX - Abdome simples
40808025 RX - Abdome agudo
40808033 Mamografia convencional bilateral
40808041 Mamografia digital bilateral
40808050 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária
40808122 Densitometria óssea (um segmento)
40808130 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos)
40808149 Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal)
40808262 Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem)
40809030 Histerossalpingografia
40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base)
40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário
40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto
40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico)
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico
40901114 US - Mamas
40901122 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)
40901130 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço)
40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais)
40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)
40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio)
40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão)
40901220 US - Articular (por articulação)
40901238 US - Obstétrica
40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido
40901254 US - Obstétrica com translucência nucal
40901262 US - Obstétrica morfológica
40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto
40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal)
40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina)
40901319 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames)
40901335 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino)
40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)
40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada
40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais
40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas
40901416 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral
40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral
40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal
40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular
40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino
40901602 Doppler transcraniano
40901661 US - Ecodoppler de carótidas
40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico
40901750 US - Próstata (via abdominal)
40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga)
40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos
41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas
41001028 TC - Mastóides ou orelhas
41001036 TC - Face ou seios da face
41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares)
41001079 TC - Tórax
41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio)
41001109 TC - Abdome superior
41001117 TC - Pelve ou bacia
41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos)
41001133 TC - Coluna - segmento adicional
41001141 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral
41001150 TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal
41001273 TC - Mandíbula
41001419 Angiotomografia arterial de tórax
41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior
41101081 RM - Ossos temporais bilateral
41101014 RM - Crânio (encéfalo)
41101022 RM - Sela túrcica (hipófise)
41101073 RM - Órbita bilateral
41101111 RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide)
41101120 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica)
41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse
41101154 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica
41101170 RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio)
41101189 RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais)
41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar
41101251 RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações)
41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas)
41101294 RM - Perna (unilateral)
41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo
41101316 RM - Articular (por articulação)
41101359 Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)
41101480 RM - Mama (bilateral)
41101537 Angio-RM arterial de crânio
41101545 Angio-RM venosa de crânio
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular
41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular
41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
41301072 Campimetria manual - monocular
41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal
41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina)
41301129 Curva tensional diária - binocular
41301153 Estéreo-foto de papila - monocular
41301170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular
41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical
41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular
41301226 Exame micológico direto (por local)
41301242 Gonioscopia - binocular
41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular
41301269 Microscopia especular de córnea - monocular
41301307 Potencial de acuidade visual - monocular
41301315 Retinografia (só honorário) monocular
41301323 Tonometria - binocular
41301340 Urodinâmica completa
41301366 Visão subnormal - monocular
41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo)
41301420 Biomicroscopia de fundo
41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular
41401107 Teste de broncoprovocação
41401263 Teste de prótese auditiva
41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício
41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular
41501012 Biometria ultrassônica - monocular
41501101 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área)
41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular
50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia